Boil and bite mondbeschermers zijn prefab mondbeschermers die zijn gemaakt van een thermoplastisch materiaal. Het meest wordt hiervoor ethyleen vinyl acetaat (EVA) gebruikt. Door dit eerst in heet water te houden wordt het smeltpunt van circa 70 graden Celsius bereikt en kan de mondbeschermer vervolgens in de mond van de sporter individueel worden gevormd door met de vingers te duwen, te bijten en te zuigen. Hierdoor zal de pasvorm beter zijn dan bij een prefab-mondbeschermer. Het nadeel is dat door het duwen, bijten en zuigen de mondbeschermer op vele plaatsen te dun kan worden. Hierdoor gaat de beschermende werking deels verloren. Daarnaast heeft EVA de vervelende eigenschap dat de plastische fase kort duurt. Hierdoor wordt de beschikbare tijd om de beschermer in de mond aan te kunnen passen erg beperkt. De facto is het bijna onmogelijk om binnen tien seconden een goed passende beschermer te maken. Hierdoor lijkt een boil and bite-beschermer uiteindelijk nog het meest op een prefab beschermer. Op de beschermingsschaal van Patrick staan de boil and bite-mondbeschermers op de tweede plaats van onder, net boven de prefab-mondbeschermers. Sporttandartsen raden het dragen van boil and bite-mondbeschermers af. Om aan bovengenoemde bezwaren van de korte verwerkingstijd tegemoet te komen zijn recentelijk boil and bite-beschermers op de markt gekomen die zijn gemaakt van een ander thermoplastisch materiaal, Vistamaxx. Dit is een polyolefin dat een iets lager smeltpunt heeft dan EVA met een verwerkingstijd van meer dan een minuut. De beschermende eigenschappen zijn vergelijkbaar met een meerlagige in het laboratorium op maat gemaakte beschermer gemaakt van EVA. Hierdoor zijn deze boil and bite beschermers uitermate geschikt om te gebruiken in een wisseldentitie en tijdens de orthodontische behandeling. Om de beschermer op maat te maken wordt deze in een natte servet gewikkeld één minuut in een magnetron van 900 W geplaatst. Hierna wordt de beschermer een paar seconden onder een koude kraan gehouden om verbranden van de mucosa te voorkomen om vervolgens in de mond individueel aan te passen. In tegenstelling tot de EVA beschermers is hier meer dan een minuut de tijd voor. Bij kinderen met een beugel wordt aangeraden om dit aanpassen door de behandelende tandarts of orthodontist te laten doen omdat het belangrijk is dat de randen van de beschermer niet dubbelvouwen door de aanwezige apparatuur en dat er voldoende retentie wordt verkregen zonder dat er te zware afdrukken van de apparatuur in de kunststof staan. Als dat het geval is kan de beschermer niet gemakkelijk in en uit worden gedaan en worden de beoogde tandstandveranderingen te veel gehinderd.

Individueel vervaardigde mondbeschermers worden door een tandtechnisch laboratorium vervaardigd. Vergelijkend onderzoek laat zien dat het draagcomfort hiervan hoger is dan van niet op maat gemaakte mondbeschermers en dat de bescherming beter is. Als grootste nadeel wordt aangegeven dat de prijs relatief hoog is en dat het nodig is een dergelijke mondbeschermer via de tandarts te laten maken. Op de beschermingsschaal van Patrick neemt de individueel vervaardigde mondbeschermer, afhankelijk van de gekozen materialen en het toegepaste ontwerp, een hoge tot zeer hoge positie in. Hiermee wordt de individueel vervaardigde mondbeschermer internationaal breed gedragen en aanbevolen als de eerste keuze bij zowel volwassenen als bij kinderen. Alleen bij mensen die een beugel dragen, is een op maat gemaakte beschermer geen logische keuze vanwege alle veranderingen die nog moeten plaatsvinden door de beugelbehandeling. De beschermer van eerste keuze is dan de hierboven beschreven boil and bite beschermer van Vistamaxx. De tandarts bepaalt primair hoe de individueel vervaardigde mondbeschermer eruit gaat zien. Hij kan rekening houden met de specifieke eisen die aan de mondbeschermer moeten worden gesteld qua sport, leeftijd en gebitsontwikkeling van de sporter, soort en dikte van de te gebruiken materialen en individuele omstandigheden van het gebit. Hierdoor worden draagcomfort en optimale bescherming maximaal gecombineerd. Tevens kan een individueel vervaardigde mondbeschermer tijdens de wisselfase door de tandarts worden aangepast op plaatsen waar gebitselementen moeten wisselen en erupteren zonder dat dit leidt tot een onacceptabele pasvorm of bescherming. In de literatuur bestaat consensus over het feit dat een individueel vervaardigde mondbeschermer de beste bescherming geeft, voor zowel volwassenen als kinderen. Over de vorm, de afmetingen en de te gebruiken materialen bestaat echter geen overeenstemming.

Een individueel vervaardigde mondbeschermer geeft de beste bescherming

Het meest gebruikte materiaal voor het vervaardigen van mondbeschermers is tot nu toe ethyleen vinyl acetaat (EVA). Dit materiaal is in verschillende diktes en kleuren verkrijgbaar. Een 5 mm dikke EVA-mondbeschermer geeft de minste deformatie onder belasting, ten opzichte van mondbeschermers die 1, 2 of 3 mm dik zijn. Met een toenemende dikte nemen de beschermende eigenschappen toe. Toevoegen van luchtkamers in de EVA leidt tot een verbeterde absorptie van de kinetische energie die door een klap wordt toegebracht. Onderzoek laat zien dat de ideale dikte van een EVA-mondbeschermer 4 mm is. Een grotere dikte (5 of 6 mm) zal het draagcomfort verlagen doordat spraak en ademhaling zullen worden belemmerd. De beschermende eigenschappen nemen echter niet gelijkmatig toe met het toenemen van de dikte. De beste bescherming lijkt te worden verkregen als het EVA-materiaal wordt gecombineerd met harde kunststof inzetstukjes (‘inserts’) ter plaatse van het bovenfront en/of als het bovenfront labiaal vrijligt van de kunststof. Daarnaast geeft een meerlagige (gelamineerde) mondbeschermer een betere bescherming dan een mondbeschermer met een enkelvoudige laag van dezelfde dikte. De residuale stress die optreedt tijdens het persen van de mondbeschermer is kleiner door twee dunnere lagen op elkaar te persen, dan door één dikke laag te persen. Hierdoor is de dimensionale stabiliteit op de lange termijn beter. Als extra voordelen van het lamineren gelden de mogelijkheid om een mondbeschermer met een variabele dikte te kunnen maken, met variabele kleuren en met als praktisch voordeel dat tussen de verschillende lagen de naam van de sporter kan worden geplaatst. Verder komt de gelamineerde mondbeschermer beter naar voren qua draagcomfort.

Naar posterieur varieert het advies voor de mate van uitbreiding van de mondbeschermer. Sommigen beperken de uitbreiding tot de tweede premolaren, anderen bedekken zelfs de tweede blijvende molaren. Tegenwoordig is er concensus dat bedekking tot en met de tweede premolaren onvoldoende absorptie en/of doorgeleiding van de traumatische krachten op het bovenfront geeft. De vereiste minimale bescherming is wel aanwezig wanneer de eerste molaren er tot en met het distale vlak mee worden bedekt. Bedekking van de tweede molaren wordt in het bijzonder geadviseerd bij sporten met een hoog risico van het krijgen van een hersenschudding doordat de onderkaak met kracht tegen de bovenkaak wordt bewogen (boksen, rugby, ijshockey, American football).

Door de klap over de gehele bovendentitie gelijkmatig op te vangen zou de kans op het ontstaan van een hersenschudding worden gereduceerd. Het is essentieel dat de onderdentitie gelijkmatig dichtbijt tegen de mondbeschermer om zodoende de kracht gelijkmatig te verdelen. Bij minder zware contactsporten lijkt bedekking te volstaan tot en met de eerste blijvende molaren. Hierdoor blijft voldoende oppervlak over waarlangs de kracht van het trauma kan worden verdeeld (geleidings/verdelingsmechanisme). De eerste molaren zorgen voor voldoende retentie waardoor het draagcomfort, ook bij kinderen tijdens de wisseling, wordt verhoogd. Labiaal en buccaal wordt aanbevolen om de rand van de mondbeschermer 2 mm van de omslagplooi te laten eindigen. De retentie van de mondbeschermer wordt door palatinale reductie, tot aan de cervicale rand van de gebitselementen, niet negatief beïnvloed en heeft geen negatieve invloed op de beschermende eigenschappen. Het draagcomfort en de mogelijkheid tot ongehinderd ademen, praten en slikken nemen toe met het verder reduceren van de palatinale rand.

Het nieuwste: 3D printen op basis van een 3D-scan van de bovenkaak

De meest recente ontwikkeling bij de individueel vervaardigde mondbeschermers is 3D printen op basis van een 3D-scan van de bovenkaak. Hierdoor kan een beschermer worden gemaakt zonder dat een (gips-)model hoeft te worden gemaakt. Tevens kunnen dan andere en betere materialen worden gebruikt dan EVA. Momenteel is het meest gebruikte materiaal voor geprinte mondbeschermers Arnitel. Dit is een biobased thermoplastische copolyester van DSM die pas boven 130 graden Celsius vervormd. Hierdoor kan de beschermer in kokend water worden gereinigd, wat met EVA onmogelijk is. Door het printen wordt er voor gezorgd dat de optimale dikte van de beschermer op alle plaatsen kan worden gegarandeerd. Dit is bij het persen van EVA niet goed mogelijk omdat daarbij het materiaal op de meest uitstekende delen soms de neiging heeft te dun te worden en op minder cruciale plaatsen juist te dik. Door te printen volgens de FDM-techniek (fused deposit modeling) kan worden gevarieerd in de flexibiliteit van de beschermer. FDM is een techniek gebaseerd op extrusie. Door een printkop (nozzle) wordt een gesmolten laagje kunststof (filament) neergelegd op het printbed, wat vervolgens hecht. Zodra de eerste laag is ‘getekend’, zakt het printbed naar beneden en wordt een nieuwe laag op de voorgaande laag gebouwd. Het kost met deze techniek ongeveer een uur om een mondbeschermer te printen. Impact Gumshields uit Ierland maakt met de FDM methode een honingraatstructuur tussen de oppervlakkige lagen van de beschermer waardoor een “kreukelzone” ontstaat.

Swiss 3D Guards doet iets vergelijkbaars waardoor zij vier verschillende flexibiliteiten aanbieden voor hun mondbeschermers: 25, 50, 75 en 100. De 25 is voor 25 procent gevuld met een filamentaire structuur tussen de oppervlakkige lagen en daardoor het meest flexibel terwijl de 100 is gemaakt van massief Arnitel. De prijs voor een FDM geprinte beschermer varieert bij Impact tussen de € 60 en € 120, bij Swiss 3D Guard kost een beschermer € 85, ongeacht de dikte en/of flexibiliteit.

In Nederland worden geprinte mondbeschermers aangeboden door 3D Mouthguard. Hun beschermers worden geprint volgens de SLS methode (selective laser sintering). Een model wordt hierbij laag voor laag opgebouwd waarbij gebruik wordt gemaakt van een poederbed. Deze laag wordt verhit en een laser scant de doorsnede van het model. De laser versmelt zo het poeder en vormt een laag van het model. Dit proces verloopt sneller dan de FDM-procedure, waardoor minder printertijd nodig is, en de prijs lager kan zijn. 3D Mouthguard zet met de SLS procedure impliciet in op ‘high volume production’. Eerste onderzoeken waarbij EVA wordt vergeleken met Arnitel laten zien dat er bij “low impact” weinig verschil is tussen de beschermende eigenschappen. Bij ‘high impact’ lijkt een geprinte beschermer gemaakt van Arnitel iets betere bescherming te bieden.

Elke individueel vervaardigde mondbeschermer heeft een erg goede pasvorm. Door ondersnijdingen in de processus alveolaris kunnen echter drukplaatsen optreden bij het in – en uitdoen. Het is daarom essentieel voor het draagcomfort om een mondbeschermer niet ongezien mee te geven Bij het plaatsen wordt ten eerste gecontroleerd waar drukplaatsen optreden bij het in – en uitdoen Deze plaatsen presenteren zich als anemische plekken op de gingiva, die in de meeste gevallen pijnlijk zijn. Met een frees wordt de binnenzijde van de mondbeschermer ontlast en vervolgens glad gemaakt met een rubberschijfje. Daarna wordt de occlusie beoordeeld. De mondbeschermer moet bij het dichtbijten de gebitselementen in de onderkaak links en rechts gelijktijdig raken en liefst zoveel mogelijk gebitselementen tegelijk. Waar nodig wordt het occlusale vlak van de mondbeschermer beslepen, waarbij de minimale dikte niet uit het oog wordt verloren. Het is niet nodig om een individueel vervaardigde tegenbeet te maken aan hand van een ondermodel. Het volstaat om bij geprinte beschermers eventueel aanwezige supracontacten weg te slijpen van het occlusale vlak van de beschermer. Bij conventioneel vervaardigde beschermers van EVA kan, indien gewenst, een tegenbeet worden vervaardigd door het occlusale vlak van de beschermer buiten de mond met een brander licht te verwarmen. Vervolgens wordt de beschermer in de mond geplaatst en mag de sporter stevig dichtbijten waardoor een lichte en gebalanceerde tegenbeet ontstaat.

Het is doorgaans voldoende om de mondbeschermer na gebruik af te spoelen onder de koude kraan en vervolgens droog te bewaren in een bakje met voldoende gaatjes. In geval er toch aanslag op de mondbeschermer komt, kan deze met een gewone tandenborstel worden gereinigd. In tegenstelling tot conventioneel vervaardigde beschermers kunnen geprinte beschermers desgewenst ook in kokend water worden gereinigd. Kinderen met een wisseldentitie en mensen met orthodontische apparatuur worden aangeraden de mondbeschermer bij elke tandheelkundige controle mee te nemen zodat deze, waar nodig, kan worden aangepast. Bij volwassenen is het voldoende om de mondbeschermer één keer per twee jaar te laten controleren.